Пальчик, который не переставал расти: дерматоглифика синдрома Нунан

Вы читаете отрывок из книги австралийского медицинского генетика Эдвина Кёрка «Мальчик, который не переставал расти» (перевод Марии Елифёровой), недавно вышедшей в издательстве «Альпина нон-фикшн».

Люди с синдромом Нунан ростом обычно ниже среднего. У многих врожденные пороки сердца, в особенности сужение основного клапана между правой стороной сердца и легочной артерией (она несет кровь к легким для насыщения кислородом). Некоторые испытывают трудности с обучением, но не все – среди моих знакомых есть врач с синдромом Нунан. Возможны и другие нарушения здоровья. Однако главное, что свидетельствует о синдроме Нунан, – это внешность: опущение век; глаза, чуть скошенные вниз от носа к ушам; уши низко посаженные, с наклоном назад; шея широкая, иногда даже с крыловидной складкой. По этому описанию может показаться, что больные выделяются из толпы, но большинство из них – обычные на вид люди, просто похожие друг на друга. По мере взросления признаки сглаживаются, поэтому, когда я диагностирую синдром Нунан ребенку, я не всегда могу определить, есть ли он у кого-то из родителей.

Особенности лица человека с синдромом Нунан в разном возрасте. Источник: Archives of Disease in Childhood (Zenker at al., 2022).

Некоторые отличительные особенности людей с синдромом Нунан настолько малозаметны, что их можно не разглядеть, если не знать, что искать. В первую очередь это отпечатки пальцев. У человека три основных типа пальцевых узоров: завитки, дуги и петли. Под увеличением они выглядят как ряд параллельных складок на коже ладони (или ступни, хотя отпечатки пальцев ног почему-то никого особо не интересуют). Эти складки могут образовывать разнообразные узоры на подушечках пальцев. Дуга – когда линии начинаются с одной стороны, образуют пик, указывающий в сторону кончика пальца, а затем переходят на другую сторону. Петля – когда линии начинаются сбоку (обычно со стороны, на которой находится большой палец), проходят близ центра или через него, а затем возвращаются туда, откуда начинались. Завиток – когда складки замыкаются сами на себя, образуя овал, хотя есть и некоторые вариации, в частности двойной завиток, больше похожий на букву S.

Факт, не имеющий прямого отношения к человеческой генетике, который я, однако, не могу не упомянуть в этом месте: у коал отпечатки пальцев неотличимы от человеческих. А значит, если к вам в окно верхнего этажа забрались грабители, причем украдены только эвкалиптовые листья из австралийской туземной вазы, виновник вряд ли найдется в полицейских базах отпечатков пальцев.

Посмотрите на свои пальцевые узоры: вероятно, у вас есть петли и завитки, может быть, одна-две дуги. Если их трудно разглядеть и у вас нет под рукой лупы, можно сфотографировать их на телефон (лучше при хорошем освещении) и увеличить картинку. А теперь посмотрите на линии своих ладоней и складки на пальцах со стороны ладони. Наука об этих линиях и складках называется дерматоглификой, и нам, особенно когда я только начал работать в области медицинской генетики, приходилось проводить немало времени, разглядывая пальцы и пересчитывая петли, дуги, завитки, – это была одна из составляющих диагностики.

Дело в том, что из наблюдений были известны некоторые специфические отличия узоров при определенных заболеваниях. Так, у людей с синдромом Нунан и рядом других заболеваний доля завитков выше, чем в среднем в популяции. У больных с синдромом Дауна часто наблюдается единственная поперечная ладонная складка: вместо двух крупных линий, начинающихся чуть ниже указательного пальца и пересекающих ладонь под углом, у них бывает одна линия, расположенная более горизонтально, поперек ладони. Не пугайтесь, обнаружив у себя единственную поперечную ладонную складку – у 1–2% людей она присутствует на одной или обеих руках просто как нормальная вариация. Не стоит также придавать большого значения, если у вас окажется много завитков или ни одного. Связь узоров с различными заболеваниями вполне реальна, но нормальных вариаций так много, что сама по себе эта информация практически ничего не значит. Заметьте, это не мешает людям пытаться углядеть в ней какой-то смысл. С чем только не связывали папиллярные узоры: с интеллектом, чертами характера, риском онкологических заболеваний и т. п. Даже в наши дни еще существуют конторы, готовые взять у вас деньги, проанализировать ваши отпечатки пальцев и выдать вам отчет о ваших сильных и слабых сторонах с рекомендациями выбора профессии. Поскольку гороскопы теперь доступны бесплатно в интернете, это не самый удачный способ потратить деньги.

Помимо лишних завитков, у больных с синдромом Нунан обычно имеются так называемые фетальные подушечки на кончиках пальцев – маленькие бугорки посредине. Они тоже могут находиться в пределах вариации нормы. Однако у пациентов с синдромом Нунан они, наряду с завитками, указывают на нарушения, имевшие место на ранней стадии развития, в первые месяцы после зачатия. Образование дерматоглифических узоров начинается примерно на 10-й неделе беременности, и к 18-й неделе они уже полностью сформированы. УЗИ показывают, что у развивающегося плода с синдромом Нунан в это время наблюдается излишек жидкости под кожей, потому что система ее отвода работает хуже, чем нужно. Последствия этого остаются навсегда – в период образования пальцевых узоров подушечки пальцев отекшие, поэтому завитки образуются чаще, а кожа немного растягивается, отчего остаются фетальные бугорки. Более заметны бывают скопления жидкости в задней части шеи – от нее кожа растягивается и появляются крыловидные складки, наблюдаемые у некоторых людей с синдромом Нунан.

Синдром Нунан в пяти поколениях. Источник: Lancet (Roberts et al., 2013)

Так что ладони могут быть настоящей летописью раннего периода развития, хранящей ценные сведения. В наше время едва ли не самые важные из них – это отсутствие линий. Если у ребенка с неврологическим заболеванием нет складок на суставах пальцев или они слабо выражены, это говорит нам о том, что пальцы мало двигались в период формирования узоров. А значит, плод уже на ранних сроках недостаточно шевелился – и это, в частности, исключает вероятность того, что неврологическая проблема вызвана родовой травмой.

Кстати, об отсутствии пальцевых узоров: они есть почти у всех, но некоторым не повезло, и они родились без них. Иногда это связано с различными заболеваниями, но известно небольшое количество семей, в которых отмечена «изолированная адерматоглифия». Эти люди во всех отношениях совершенно здоровы, но у них нет отпечатков пальцев или обычных линий на ладонях. Вы можете подумать, что это безвредное явление (и на протяжении большей части истории человечества так и было). Даже полезное – для какого-нибудь преступника с адерматоглифией, который мог орудовать (и остаться непойманным) в период после 1890-х годов, когда дактилоскопия вошла в обиход криминалистики. Однако адерматоглифия все чаще становится проблемой для людей, пытающихся пересечь границы. Все больше и больше стран требуют сдать отпечатки пальцев при въезде. Вообразите себе, как вы объясняете американскому сотруднику иммиграционной службы, почему у вас нет отпечатков пальцев! Недаром в семьях, где встречается эта особенность, ее прозвали «болезнью невъездных». [Вариант перевода «синдром иммиграционной задержки» представляется более точным и удачным. – Прим. Батрах.]

Картина американского художника Айвена Олбрайта «Среди оставшихся» (Among Those Left) 1929 года, на которой безошибочно распознается мужчина с синдромом Нунан. Картина написана за 34 года до того, как Жаклин Нунан впервые дала систематическое описание этой болезни.

Синдром Нунан известен (в ретроспективе) из сообщений, сделанных задолго до того, как кардиолог Жаклин Нунан дала первое полноценное описание болезни, и, по-видимому, она далеко не сразу привыкла к такому употреблению своего имени: пройдет почти десять лет, прежде чем она сама употребит название «синдром Нунан» в своей статье. В тематическом номере журнала за 1968 год четыре из пяти статей были озаглавлены «Синдром Нунан» [мы насчитали две из трех. – Прим. Батрах.]; единственная из пяти, не носившая этого заголовка, принадлежала самой Нунан.

Подобная скромность не пережиток прошлого. В 1998 году мои друзья Дэвид Моват и Мередит Уилсон с коллегами описали синдром, который другие вскоре окрестили синдромом Мовата – Уилсон. Хотя впоследствии Дэвид и Мередит стали использовать это название в своих публикациях, не помню, чтобы они когда-нибудь произносили слова «синдром Мовата – Уилсон». Максимум, что они себе позволяют, – это аббревиатуру «СМУ».

Однажды я диагностировал синдром Мовата – Уилсон у девочки, случайно встреченной в торговом центре. Я спускался вниз по эскалатору, она ехала наверх с другой стороны в инвалидной коляске. У нее были совершенно типичные черты лица. Диагноз у меня не вызывал сомнений. Несколько мгновений, пока она находилась в поле моего зрения, я задавался вопросом: не сказать ли родителям? Это будет выглядеть невоспитанно и бестактно, но что, если им неизвестен диагноз их ребенка? Я не мог на это решиться, и моя нерешительность обусловила решение. Семья прошла мимо меня и проследовала на автопарковку, так что возможность была упущена. Я никогда не узнаю, правильно ли поступил.

Пациенты с синдромом Мовата – Уилсон. Источник: Genetics in Medicine (Ivanovski et al., 2018).

Разумеется, если существует традиция, то есть и те, кто ее нарушает. Надо отдать должное дерзости докторов Бетте и Граф, которые решили обойтись без посредников и озаглавить свою статью 1998 года «Оропалатальная дисплазия Бетте – Граф – новый синдром». К несчастью для них, термин не особенно прижился, а возможно, заболевание слишком редкое, чтобы кто-то другой, наблюдая его, поставил вопрос об использовании этого названия.

В некоторых случаях наименования синдромов вызывают споры. Иногда это связано с разногласиями по поводу приоритета или просто с национальной гордостью. Как правильно – синдром Сильвера – Расселла или Расселла – Сильвера? Сильвер был американцем, Расселл – британцем… Угадайте, где в каком порядке ставят имена в названии. Есть более серьезные случаи. Например, мы перестали употреблять название «болезнь Галлервордена – Шпатца», теперь ее называют «нейродегенерация с отложением железа в мозге» или «пантотенаткиназа-ассоциированная нейродегенерация» (PKAN).

Дело тут не в спорах из-за приоритета. В статье 1922 года Юлиус Галлерворден и Гуго Шпатц описали пять сестер, пораженных неизвестной прежде болезнью; статья содержала множество клинических и патологических подробностей. Галлерворден был первопроходцем в нейрофизиологии; по словам его бывшего ученика, он обладал «спокойным, сдержанным характером», «целиком посвятил себя науке и невропатологии, вместе с тем [он был] сердечным, дружелюбным и вдохновляющим учителем». Другие писали, что он отличался «добродушием, личной скромностью и тонким юмором». За время своей деятельности Галлерворден опубликовал 120 статей и получил много наград за вклад в медицинскую науку. Итак, Галлерворден был во всех отношениях приятным парнем, выдающимся ученым, притом несомненно первым описал серьезное неврологическое заболевание. Идеальная кандидатура, чтобы увековечить его имя в названии болезни, не правда ли?

Если не считать того, откуда он брал некоторые материалы для своих исследований. Работа, итогом которой стало первое описание PKAN, проводилась в Мюнхене, в институте, которым руководил Гуго Шпатц. На рубеже 1930–1940-х гг. Галлерворден работал в Берлине. В то время осуществлялась нацистская политика «расовой гигиены», включавшая систематическое убийство детей, считавшихся умственно неполноценными или имевших физические уродства, и «программа Т4», по которой более 70 000 пациентов психиатрических клиник отправили в газовые камеры. Галлерворден явно рассматривал все это как уникальную возможность получить материалы для своих исследований. В 1942 году он писал: «Мне удалось препарировать 500 мозгов слабоумных». Ученый полностью отдавал себе отчет, откуда взялись его препараты. Цитируют его следующие слова: «Я услышал, что они собираются это сделать, пришел к ним и сказал: послушайте, ребята, если вы будете убивать всех этих людей, то хотя бы извлеките мозги, чтобы можно было использовать материал». Когда его спросили, сколько образцов он сумеет обследовать, он ответил: «Сколько угодно, чем больше, тем лучше». История этим не ограничивается, было кое-что и похуже, но впечатление, надеюсь, вы составили. В общем, синдром называется PKAN.


Вас также могут заинтересовать статьи:
Моя жизнь с синдромом Туретта
Бородач, который видит цветные ауры, будучи при этом дальтоником
ДНК и ее Спящий Жнец

Комментарии:

Высказать свое мудрое мнение